Медыцынская карта ўдзельніка viiiпарафіяды дзяцей І моладзі Гродзенскай дыяцэзіі 20-23 чэрвеня2016года, г. Гродна



Дата канвертавання11.06.2016
Памер13.7 Kb.

МЕСЦА

ДЛЯ


ФОТАКАРТКІ


Медыцынская карта ўдзельніка

VIIIПАРАФІЯДЫ дзяцей і моладзі

Гродзенскай дыяцэзіі

20-23 чэрвеня2016года, г. Гродна

Імя і прозвішча ўдзельніка .......................................................................................

Парафія…………………………………………………………………….....................

Горад / вёска…………………………………………………………………………...
I. ЗАКЛЮЧЭННЕ ЎРАЧА
1. Пасля абследавання дзіцяці сцвярджаю (дыягназ) .......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
2. Дзіця можа быць удзельнікам: ........................................................................................

.......................................................................................................................................................


3.Дзіця можа / не можа прымаць удзел у спартыўных спаборніцтвах ……………...….. ………………………………………………………………………………………………...…
4. Рэкамендацыі для медыцынскай апекі:

.......................................................................................................................................................


.................................. .........................................................

Дата подпіс і пячатка ўрача
II. ЗАЯВА БАЦЬКОЎ (АПЕКУНОЎ)
Даём згоду на ўдзел нашага дзіцяці ў VIII Парафіядзе дзяцей і моладзі Гродзенскай дыяцэзіі з 20 па 23чэрвеня 2016 г. Асоба, якая адказвае за яго прабыванне:
.......................................................................................................................................................

(імя і прзвішча)



Заўвагі бацькоў, якія датычацца здароўя дзіцяці: хваробы, супрацьпаказанні, дыета і інш.

.......................................................................................................................................................



…………………………………………………………………………………………………...
У асаблівых выпадках удзельнік можа быць адпраўлены з Парафіяды пасля паведамлення пра гэта бацькам.

................................................. ................................................ Подпіс удзельніка Подпіс бацькоў


База данных защищена авторским правом ©vuchoba.org 2016
звярнуцца да адміністрацыі

    Галоўная старонка