Папок В. Я., Фрыдман М. В., Дзямiдчык Ю. Я., Бар’яш В. В. (Рэспубліканскі цэнтр пухлін шчытападобнай залозы, г. Мiнск) Уводзіны



Дата канвертавання15.05.2016
Памер220.28 Kb.
ПРАБЛЕМЫ ДЫЯГНОСТЫКІ ФАЛІКУЛЯРНАГА ВАРЫЯНТУ ПАПIЛЯРНАГА РАКА ШЧЫТАПАДОБНАЙ ЗАЛОЗЫ
Папок В.Я., Фрыдман М.В., Дзямiдчык Ю.Я., Бар’яш В.В.
(Рэспубліканскі цэнтр пухлін шчытападобнай залозы, г.Мiнск)
Уводзіны
На працягу апошніх 20 гадоў у структуры гiсталагiчных тыпаў злаякасных наватвораў шчытападобнай залозы ў Рэспубліцы Беларусь дамінуе папiлярная адэнакарцiнома [10]. Стандартная дыягностыка гэтай пухліны складаецца ў выкананні ўльтрасанаграфіі шыі і пункцiоннай аспірацыйнай біяпсіі пухліны (ПАБ), а аналіз цiтaграмы засноўваецца на выяўленні паліморфных клетак з узбуйненымі ядрамі, унутрыядзернымі цытаплазматычнымі ўключэннямі і наяўнасцю шмат'ядравых сiмпластау.

Як правіла, найбольшыя цяжкасці ўзнікаюць пры першаснай дыягностыцы фалікулярнага варыянту папiлярнага рака (ФВПР), які адрозніваецца крайняй беднасцю дыягнастычных прыкмет [12]. У гэтых выпадках верагоднасць гiпадыягностыкі злаякаснасці істотна павялічваецца, а ў клінічнай практыцы могуць узнікаць сітуацыі, калі замест татальнай тыроiдэктaмii выконваюцца аперацыі меншага аб'ёму з патэнцыйнай рызыкай аднаўлення пухлiннага росту ў рэшткавай шчытападобнай тканіна або лімфатычных вузлах шыі.

Мэтай працы стаў аналіз не дыягнаставаных на дааперацыйным этапе выпадкаў ФВПР для магчымай індывідуалізацыі сведчанняў па аб'ёме аператыўнага ўмяшання і далейшаму вядзенню дадзенай катэгорыі хворых.

Матэрыял і метады

Прааналізаваныя амбулаторныя карты, гісторыі хваробы, цiталагiчныя і гiсталагiчныя мiкрапрепараты 6 мужчын і 18 жанчын, апераваных у Рэспубліканскім Цэнтры пухлін шчытападобнай залозы за перыяд з траўня 2006 па жнівень 2007 года. Сярэдні ўзрост хворых склаў 37 гадоў (ад 15 да 57).

Для даследавання адбіраліся выпадкі хібнай першаснай УГД (ультрагукавае даследаванне) і цыталагiчнай дыягностыкі, калі характар паталагічнага працэсу расцэньваўся як дабраякасны пры памерах наватвора больш 10 мм. У паказаных назіраннях інтрааперацыйная марфалагічная экспрэс дыягностыка не выраблялася.

УГД здзяйснялася на апаратах Hitachi 405 або Siemens G60 з выкарыстаннем лінейных датчыкаў 7,5 або 10 MHz. Ва ўсіх назіраннях адзначалі наступныя ўльтрагукавыя прыкметы: рэхагеннасць, структуру вузлавога наватвора, характарыстыку контураў вузла, наяўнасць гiпарэхагеннага абадка (хало) і прысутнасць кальцынатаў. Дадаткова ацэньваўся аб'ем шчытападобнай залозы і вузлавых наватвораў, а таксама іх лакалізацыя.

Біяпсію праводзілі ў гарызантальным становішчы хворага з ужываннем валіка для разгінання шыі. Для пункцыі выкарысталі іголку №22 і аднаразовы шпрыц аб'ёмам 10 мл. Перад выкананнем працэдуры датчык арыентавалі ў непасрэднай блізкасці да месца паразы. Уводзіны і перамяшчэнне іголкі, а таксама выбар кропкі для атрымання матэрыялу кантралявалі на маніторы.

Вынікі

Часцей за ўсё выяўляліся бессімптомныя вузлавыя наватворы, якія па выніках неаднаразова выконваемых УГД шыі і ПАБ інтэрпрэтаваліся як дабраякасныя. Падставай для шпіталізацыі ў хірургічнае аддзяленне ва ўсіх выпадках было цыталагiчны адказ аб выяўленні "адэномы" (n=7; 29,2%) або "фалікулярнай" пухліны шчытападобнай залозы (n=16; 66,7%). У аднаго хворага па выніках ПАБ дыягнаставана "аксiфiльнаклетачная пухліна".

Адсутнасць клінічных прыкмет захворвання адзначана ў 20 (83,3%) назіраннях і толькі ў 4 хворых мелі месца скаргі на дыскамфорт пры глытанні або наяўнасць вузла, дэфармавалага контуры шыі. Шпіталізацыі ў стацыянар Цэнтра пухлін шчытападобнай залозы, як правіла, папярэднічаў працяглы перыяд, які ў сярэднім склаў 3,9 года (максімальны тэрмін - 15 гадоў).

Памеры вузлавых наватвораў вар'іравалі ад 10 да 65 мм, складаючы ў сярэднім 27,9 14,4 мм. У доследнай выбарцы хворых падазроныя вузлы аднолькава часта выяўляліся ў правай або левай дзелі шчытападобнай залозы. Заканамернай лакалізацыі пухліны ў вызначаным сегменце дзелі органа не выяўленыя. Асноўныя ўльтрагукавыя характарыстыкі выяўленых пухлiнных вузлоў прадстаўленыя ў табліцы 2.

Пасля абследавання ўсім хворым праведзена планавае хірургічнае лячэнне. Аб'ём аператыўных умяшанняў у 22 (91,7%) выпадках складаўся ў выкананні гемiтыроiдэктaмii на боку паразы. У аднаго хворага вырабленая рэзекцыя ніжняга полюсу шчытападобнай залозы і яшчэ ў адным назіранні выкананая татальная тыроiдэктамiя ў сувязі з спадарожным полiнадулярным валлём.

У 5 (20,9%) хворых на першым этапе лячэння аперацыя дапаўнялася выдаленнем клятчаткі ўзроўня VI на боку паразы. У выніку гiсталагiчнага даследаванні ва ўсіх выпадках усталяваны ФВПР, прычым у 9 (37,5%) назіраннях пухліна адпавядала катэгорыі pТ1, у 10 (41,7%) - pТ2 і ў 5 (20,8%) - pТ3.

У 11 (45,8%) назіраннях пасля атрымання вынікаў завяршальнага марфалагічнага вывучэння было прынята рашэнне аб выкананні паўторнай аперацыі ў аб'ёме выдалення рэшткавай тыроiднай тканіны ў спалучэнні з двухбаковай латэральнай шыйнай лiмфадыссекцыяй. Пры завяршальным даследаванні рэзектата шчытападобнай залозы і выдаленых лімфатычных вузлоў прыкмет рэзiдуальнага пухлiннага росту ў гэтых хворых не выяўлена.

Абмеркаванне

У цяперашні час УГД займае вядучае месца ў выяўленні захворванняў шчытападобнай залозы. Гэты метад дыягностыкі ўжываецца для выяўлення патагнаманiчных санаграфiчных характарыстык вузлавых наватвораў, адзнакі іх памеру, аб'ёму, тапаграфіі і шырока выкарыстоўваецца для мэт скрынінга. Адчувальнасць УГД складае 65,2% - 93,9%, спецыфічнасць - 71,1%-97,4%, а дыягнастычная дакладнасць - 58,6%-93,8% [2,3,5].

Часцей за ўсё анкалагічную насцярожанасць выклікаюць гiпарэхагенныя вузлы з гетэрагеннай структурай, няроўнымі і невыразнымі контурамі [6,7,9]. Па меркаванні М.М.Абдулхалiмавой з суаўт. [1], П.З.Ветшева з суаўт. [4] і Messina G. et аl. [20], ультрагукавая семіётыка злаякаснай пухліны характарызуецца значнай варыябельнасцю. Структура вузла можа быць гiпарэхагеннай суцэльнай, iзарэхагеннай суцэльнай, гіперрэхагеннай суцэльнай, змяшанай або кістознай. У большасці выпадкаў развіццё рака шчытападобнай залозы суправаджаецца паніжэннем акустычнай супраціўляльнасці ў вобласці пухлiннага вузла [15]. Пры гэтым, злаякасныя пухліны візуалізуюцца як гiпарэхагенныя новатворы ў 51,4 - 87% [16,17].

Messina G. et аl. [20] лічаць, што гiпарэхагенная суцэльная структура наватвора не патагнаманiчна, але падазроная ў дачыненні рака, асабліва пры ізаляваным вузле ў мужчын і пры павелічэнні памераў вузла на фоне супрэсiўнай тэрапіі леватыраксiнам.

Рак мае гiпарэхаеннаю структуру ў 60-70% выпадкаў, у то час як гіперрэхагенныя наватворы выяўляюцца толькі ў 2-4% вузлоў. Змяшаная рэхагеннасць назіраецца ў 5-10% назіранняў, а 15-25% карцыном выглядаюць iзарэхагеннымi [20].

У 51-81% знешнія межы пухліны выразна не вызначаюцца [15, 22], сустракаюцца анрэхагенныя ўчасткі, якія ўяўляюць сабою паражніны распаду [1, 4, 8, 9].

Па меркаванні Okour К.I. [21], злаякасны вузел звычайна бывае гiпарэхагенным (53,7%), мае няроўны контур (58%), слаба акрэслены (62%), па структуры выглядае суцэльным (88,4%) і ўтрымоўвае вадкасныя ўключэнні. Некаторыя лічаць, што наяўнасць дробных гіперрэхагенных уключэнняў - мiкракальцынатаў - можа сведчыць аб малігнізацыі вузлоў, хоць кальцынаты (гіперрэхагенныя ўключэнні, якія даюць акустычны цень) могуць часам сустракацца нават у нязмененай тканіны залозы [4].

Takashima S. et аl. [24] ацанілі значэнне мiкракальцынатаў у 259 вузлах, параўнаўшы ўльтрагукавую карціну і дадзеныя марфалагічнага даследавання. З усіх ультрагукавых асаблівасцяў мiкракальцынаты валодалі найбольшай дакладнасцю (76%), спецыфічнасцю (93%) і дадатным прадказанным вынікам (70%) у дачыненні рака, аднак адчувальнасць гэтай прыкметы апынулася даволі нізкай (36%).

Kakkos et al. [23] паказваюць, што наяўнасць кальцынатаў ў суцэльнам вузле павялічвае верагоднасць злаякаснай пухліны ў 2,5 разу, а для людзей маладзей 40 гадоў у 3,8 разу.

Адчувальнасць УГД у выяўленні рака шчытападобнай залозы розная залежыць ад памеру пухліны, характару спадарожных або фонавых змен тканіны органа і, не ў апошнюю чаргу, ад досведу і прафесійнай падрыхтоўкі лекара-дыягноста.

Шматлікія даследаванні паказваюць на разнастайнасць рэхасемiетыка гiсталагiчных падтыпаў рака шчытападобнай залозы. Koike et al. [17] паказалі, што ў выпадку пухлін з пераважнай фалікулярнай структурай адчувальнасць метаду складае ўсяго 18,2%, а спецыфічнасць 88,7%. У той жа час для злаякасных наватвораў з іншай архітэктонікай - 86,5 і 92,3% адпаведна.

Lu et аl. [19] на падставе рэтраспектыўнага аналізу ўльтрагукавой карціны вузла ў шчытападобнай залозе ў 47 хворых паспрабавалі стварыць "партрэт" папiлярнага рака шчытападобнай залозы. Невыразныя контуры адпавядаюць інвазіі (84% адчувальнасць і 31% спецыфічнасць), анрэхагенная структура - кістознай дэгенерацыі (42% і 79% адпаведна), гіперрэхагенныя ўключэнні - мiкракальцынатам (50% і 52%), гiпарэхагенны абадок ("хало") - выяўленай капсуле (42% і 88%). Павелічэнне лімфатычных вузлоў з адчувальнасцю 18% і спецыфічнасцю 100% характэрна для метастазу. Такім чынам, папiлярны рак сасочкавай і змяшанай структуры мае гiпарэхагенную або гетэрагенную структуру і невыразны контур.

Атрыманыя намі дадзеныя пацвярджаюць, што ФВПР не мае спецыфічных ультрагукавых прыкмет, якія дазвалялі бы правесці дыферэнцыяльную дыягностыку з дабраякаснымі пухлінамі шчытападобнай залозы. Абмежаваная выніковасць ПАБ на дааперацыйным этапе і цытамарфалагiчных метадаў на інтрааперацыйным этапе абследавання не дазваляе выразна размяжоўваць дабраякасныя і злаякасныя працэсы.

Завяршэнне

У цяперашні час зацвердзілася пункт погляду аб бесперспектыўнасці выкарыстання метадаў пункцыоннай біяпсіі і тэрміновага даследавання па замарожаных зрэзах для верыфікацыі экспансіўнага ФВПР у дарослых [18]. Відавочна, што пошук разрозненых і няпоўных цыталагiчных прыкмет малігнізацыі немагчыма правесці за стандартныя 20 хвілін, якія адводзяцца на выкананне тэрміновага даследавання. Уласны досвед сведчыць, што пасля атрымання канчатковага выніку і рэтраспектыўнай адзнакі матэрыялу пункцыоннай біяпсіі, максімальна магчымы ўзровень верыфікацыі  гэта падазрон у дачыненні ФВПР [13]. Акрамя вышэйпералічаных малекулярных, марфалагічных і клінічных асаблівасцяў гэтай карцыномы, надзвычай якія абцяжарваюць дыферэнцыяльную дыягностыку з дабраякаснымі наватворамі, варта згадаць аб існаванні пераходнай формы (паміж папiлярным і фалікулярным ракам), што мае падобны профіль генетычных мутацый і якая расце ў выглядзе адзінкавага інкапсуляванага вузла фалікулярнай архітэктонікі з мінімальнай інвазіяй. Гэтыя наватворы, дзе ядры пухлiнных клетак не нясуць усіх патагнаманiчных прыкмет папiлярнага рака, аднак, відавочна больш, святлей і разнастайней па форме, чым ядры, характэрныя для фалікулярнага рака, завуць "гібрыднымі" або "высока дыферэнцыяванымі карцыномамі без далейшага ўдакладнення".

Клiнiцысты, сутыкаючыся з ФВПР і не маючы пэўных звестак аб злаякасным патэнцыяле вузла шчытападобнай залозы, павінны вырашыць складаную дылему аб магчымым выкананні паўторнай аперацыі або аб дапушчальнасці арганазберагаючага ўмяшанні. Па нашым меркаванні, нізкі метастатычны патэнцыял дадзеных пухлін дазваляе лічыць гемiтыроiдэктамiю дастатковым варыянтам хірургічнага лячэння пры інкапсуляваным або экспансіўным ФВПР, а алгарытм дыягностыкі і лячэнні пацыентаў, што пакутуюць гэтай разнавіднасцю карцыномы, павінен уключаць вызначаны набор паслядоўных дзеянняў (малюнак 2).

У прапанаванай схеме ўлічваюцца асаблівасці ўсіх этапаў дыягностыкі фалікулярнага варыянту папiлярнага рака шчытападобнай залозы. Да аперацыі, апроч агульна клiнiчных аследаванняў, выконваецца УГД шчытападобнай залозы з аднамаментным правядзеннем пункцыоннай аспірацыйнай біяпсіі.

Падчас аперацыі пасля гемiтыроiдэктомii варта ацаніць памер, кансістэнцыю і колер пухліны. Раней намі было паказана, што наватворы жаўтлява-карычневага колеру, якія маюць мяккую кансістэнцыю немэтазгодна накіроўваць марфолагам для правядзення тэрміновага даследавання [11,14]. Ва ўсіх астатніх выпадках праводзіцца інтрааперацыйнае цытамарфалагiчнае даследаванне.

Варта адзначыць, што па ўласных назіраннях, выкананне даследавання замарожаных зрэзаў пухліны магчыма пры памеры апошніх больш 8 мм у пярокругу, у адваротным выпадку праводзіцца толькі цыталагiчная дыягностыка.

У выніку магчымыя тры варыянту рашэнняў: "рак" (вырабляецца стандартнае аператыўнае ўмяшанне), "падазрон да рака" (рэкамендуецца выдаленне iпсiлатэральных лімфатычных вузлоў шыі VI узроўня), "фалікулярная пухліна" альбо "дабраякасны працэс" (канчатак аперацыі ў аб'ёме гемiтыроiдэктамii).

Пасля завяршальнага гiсталагiчнага даследавання прэпарата выяўленне ФВПР з прыкметамі інвазіі і/або наяўнасцю iнтратыроiднай дыссемiнацыi, а таксама метастатычная параза рэгіянальных лімфатычных вузлоў служыць падставай для паўторнай аперацыі ў сувязі з высокай рызыкай лакальнага або рэгiянарнага рэцыдыву. У астатніх выпадках рэкамендуем дыспансэрнае назіранне.

Такім чынам, прапаноўваецца новы падыход да рашэння праблемы дыягностыкі і лячэння інкапсуляванага або экспансіўнага ФВПР, укараненне якога ў практыку дасць магчымасць скараціць выдаткі на дыягностыку і лячэнне без шкоды для здароўя пацыентаў.
Табліца 1. Характарыстыка клінічных назіранняў


Iмя

Узрост на момант аперацыі

Працягласць анамнезу

(гадоў)


Наяўнасць скарг

Максімальны памер пухліны (мм)

pTNM

АВВ

57,0

14,4

-

30

T2N0M0

БАП

50,5

1,5

-

17

T1N0M0

ГАI

17,5

1,6

-

15

T1N0M0

ДIВ

44,5

2,0

-

42

T3N0M0

ЗЛД

41,0

6,0

-

12

T1N0M0

КАП

20,4

0,1

+

26

T2N0M0

КТВ

46,0

1,2

-

12

T1N0M0

ЛНЛ

31,0

1,6

-

37

T2N0M0

ЛНВ

51,9

0,3

-

18

T1N0M0

ЛКА

21,2

1,9

-

26

T2N0M0

ЛОН

25,8

1,1

-

25

T2N0M0

ЛНН

36,1

2,2

-

15

T1N0M0

НЕВ

22,7

0,7

-

24

T2N0M0

ОНI

29,0

1,0

+

21

T2N0M0

ОРА

49,2

15,3

-

50

T3N0M0

ПЕВ

53,7

0,2

-

45

T3N0M0

ПЕА

41,9

10,0

-

34

T2N0M0

РВА

44,5

1,7

-

42

T3N0M0

СЛА

30,4

6,5

-

14

T1N0M0

ХРА

47,1

4,4

-

13

T1N0M0

ШВГ

52,3

5,0

+

65

T3N0M0

ЩАС

15,9

7,3

-

10

T1N0M0

ЩЕА

20,1

0,2

+

37

T2N0M0

ЯВМ

29,1

8,4

-

40

T2N0M0

Табліца 2. Ультрагукавая семіётыка фалікулярнага варыянту папiлярнага рака (n=24)




Рэхагукавыя прыкметы (n=24)

Абсалютны лік

%

Рэхаструктура:







аднастайная

9

37,5

неаднастайная

15

62,5

Рэхагеннасць:







гiпарэхагенны

11

45,8

iзарэхагенны

12

50,0

гiперрэхагенны

1

4,2

Контуры вузла:







выразныя, роўныя

20

83,3

невыразныя, няроўныя

4

16,7

“Хало”:







ёсць

11

45,8

не

13

54,2

Кальцыфiкаты:







ёсць

4

16,7

не

20

83,3



Малюнак 1. Алгарытм дыягностыкі і лячэнні ФВПР.
Літаратура

  1. Абдулхалимова М.М., Митьков В.В., Боядаренко В.О. Использование ЦДК в комплексной ультразвуковой диагностике узловых образований щитовидной железы// Ультразвуковая диагностика.-1999.-1.- 74-79.

  2. Абдулхалимова М.М.. Значение комплексного ультразвукового исследования в диагностике узловых образований щитовидной железы: Автореферат диссертации ... канд. мед наук: 14.00.19 / Мадина Магомедовна АБДУЛХАЛИМОВА; Рос. мед. акад. последиплом. образования ; М.: 2000. -22 с..

  3. Васильченко И. Г.. Изучение диагностических возможностей комплексного ультразвукового исследования щитовидной железы при выявлении новообразований доброкачественной природы: Автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.19 / Васильченко Игорь Геннадьевич ; Рос. МАПО МЗ РФ ; М.: 2003. -22.

  4. Ветшев П.С., Мельниченко Г.А., Кузнецов Н.С. Заболевания щитовидной железы: Метод. рекомендации / Ветшев П.С., Мельниченко Г.А., Кузнецов Н.С. и др ; М.: АО "Мед. газета", 1996. -160 c.

  5. Ветшев П.С., Чилингариди К.Е., Лощенов В.Б., Габаидзе Д.И., Ветшев С.П., Баранова О.В., Озеров С.К. Сравнительная оценка методов исследования при аденомах щитовидной железы// Хирургия.-2001.-10.- 4-10.

  6. Паршин В.С., Терентьев Р.О., Цыб А.Ф. Роль эхографии в диагностике малого рака щитовидной железы (Т1) на дооперационном этапе// Российский онкологический журнал.-1998.- 4.-35-38.

  7. Припачкина А.П. Возможности ультразвукового метода исследования в диагностике опухолей щитовидной железы: Автореферат диссертации ... канд. мед наук: 14.00.14 / Александра Павловна ПРИПАЧКИНА; РАМН. Онкол. науч. центр им. Н.Н. Блохина ; М.: 1997. -26 с..

  8. Романко С.В. Эхосемиотика одиночных солидных образований щитовидной железы: Автореферат диссертации ... канд. мед наук: 14.00.19 / Светлана Ивановна РОМАНКО; РАМН. Мед. радиолог. науч. центр ; Обнинск: 1997. -24 с..

  9. Трофимова Е.Ю. Значение ультразвукового исследования при опухолях щитовидной железы. В сб.: "Медицинские последствия аварии на ЧАЭС". 25-27 апреля 1995 года, Минск, Беларусь, с. 31-34.

  10. Фридман М. В. Рак щитовидной железы как актуальная клинико-морфологическая проблема// Медицинская панорама. - Минск. -2007. -N7.-17-20.

  11. Фридман М.В., Демидчик Ю.Е. Макроскопическая диагностика опухолей щитовидной железы фолликулярного строения// Медицинская панорама. – 2004. - №5.- с.22-23.

  12. Фридман М.В., Демидчик Ю.Е. Вопросы диагностики фолликулярного варианта папиллярного рака щитовидной железы / Актуальные проблемы онкологии и медицинской радиологии: Сб. науч. работ. – Минск: ГУ «НИИ онкологии и мед. радиологии им. Н.Н. Александрова, 2006. – С.147-158.

  13. Фридман М.В., Мелешко О.И. Трудности морфологической диагностики фолликулярных опухолей щитовидной железы на до- и интраоперационном этапе // Белорусский медицинский журнал. – 2005. - №2. – С.86-89.

  14. Фридман М.В., Неровня А.М., Демидчик Ю.Е. Особенности интраоперационной морфологической диагностики папиллярного рака щитовидной железы// Белорусский медицинский журнал. – 2004. - №4.- с.95-97.

  15. Цыб А.Ф., Паршин В.С., Нестайко Г.В.. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. М.: Медицина, 1997. – 329 с.

  16. Enrico Papini, RinaldoGuglielmi, Antonio Bianchini, Anna Crescenzi, Silvia Taccogna, Francesco Nardi, Claudio Panunzi, Roberta Rinaldi, Vincenzo Toscano, Claudio Pacella. Risk of Malignancy in Nonpalpable Thyroid Nodules: Predictive Value of Ultrasound and Color-Doppler Features// J Clin Endocrinol Metab.-2002.-87(5).-1941–1946.

  17. Koike, Eisuke ; Noguchi, Shiro ; Yamashita, Hiroyuki ; Murakami, Tsukasa ; Ohshima, Akira ; Kawamoto, Hitoshi ; Yamashita, Hiroto. Ultrasonographic Characteristics of Thyroid Nodules: Prediction of Malignancy// Archives of surgery.-2001.-136(3). - 334-337.

  18. LiVolsi V.A., Baloch Z.W. Use and abuse of frozen section in the diagnosis of follicular thyroid lesions // Endocr.Pathol 2005. - 16(4). - p. 285-293.

  19. Lu С., Chang Т., Hsiao Y.L., Kuo M.S. Ultrasonographic findings of papillary thyroid carcinoma and their relation to pathologic changes// J. Formos. Med. Assoc.-1994.-93(11-12).-933-938.

  20. Messina G., Viceconti N., Trinti В. Ecotomografia e Color-Uoppler nella diagnosi di carcinoma tiroideo// Ann. Ital. Med. Int.-1996. - 11(4).- 263-267.

  21. Okour К.I. Заболевания щитовидной железы - сравнение ультразвукового и других методов исследования. Sonoace International, 1999, 5: 51-59.

  22. Peter Jun, Lawrence C. Chow and R. Brooke Jeffrey. The Sonographic Features of Papillary Thyroid Carcinomas// Ultrasound Quarterly. - 2005.-21.-39–45.

  23. Stavros K. Kakkos, Chrisoula D. Scopa, Apostolos K. Chalmoukis, Dionissios A. Karachalios, John D. Spiliotis, John G. Harkoftakis, Dionissios D. Karavias, John A. Androulakis, Apostolos G. Vagenakis. Relative Risk of Cancer in Sonographically Detected Thyroid Nodules with Calcifications// J Clin Ultrasound.-2000. - 28.-347–352.

  24. Takashima S., Fukuda H., Nomura N. et. al. Thyroid nodules: reevaluation with ultrasound// J. Clin. Ultrasound. – 1995.- 23(3).- 179-84.







: downloads -> rector
downloads -> `c-w-`mj amXr-`mj lbÀsk-¡âdn hnZ-ym-`-ymk Ub-d-IvS-dpss imc-ym-ebw, luknw-Kvt mÀUv nÂUnwKvkv, im´n \KÀ, Xncp-h-\-´-]pcw
downloads -> Для студэнтаў 5 курса факультэта журналістыкі
downloads -> Пастанова савета мiнiстраў рэспублiкi беларусь 14 мая 2007 г. N 578
downloads -> «Клімавіцкі раён: гісторыя і сучаснасць» Інфармацыйны спіс
downloads -> Закон рэспублiкi беларусь 9 студзеня 2006 г. N 98-з аб ахове гiсторыка-культурнай спадчыны рэспублiкi беларусь
downloads -> Лістапада 2012 года
rector -> Ю. Я. Дзямідчык
rector -> Вынікі першаснай марфалагічнай дыягностыкі папiлярных карцыном шчытападобнай залозы в. Я. Папок, М. В. Фрыдман, Ю. Я. Дзямiдчык, С. У. Манькоўская




База данных защищена авторским правом ©vuchoba.org 2019
звярнуцца да адміністрацыі

    Галоўная старонка